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不妊の原因に応じた治療法も、この10年で大きく進歩しました。でも、あなたまかせでは納得のいく治療が受けられないこと、ありませんか?

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生殖補助技術(ART)の成績は、医療機関の格差が大きいです。

一人一人の個性を尊重した治療がベストです。

現時点では未解明のリスクもあります。

治療成功率の医療機関の格差が大きいので、施設選びには慎重にすることが大事です。

卵管閉塞や無精子症などのため、一般的不妊治療では、子供を持てない夫婦にとっては、言わば最後の砦です。

現在の不妊治療において、最も高度な技術を必要とする治療、それが体外受精と顕微授精です。

1回にかかる治療費は数十万という経済的な負担もさることながら、女性の心身にかかる負担も少なくありません。

100人に1人の子供がARTで誕生してます

通常ARTの対象となるのは、卵管閉塞や無精子症など、一般的な不妊治療では子供を持つことが困難とされる場合です。

しかし今では、日本で生まれる子供のうち、およそ100人に1人がARTによって誕生しています。

2002年の日本産科婦人科学会の集計では、ARTによる年間出生児は1万5223人です。

これまでの累積出生児数は10万人を超えました。

こうした状況の中で、ARTに対する抵抗感は徐々に薄れてきました。

当時は、試験管ベビーと言われ、日常からかけ離れた世界の話のように伝えられました。

体外受精や顕微授精など、体の外で卵子に人の手を加える治療を生殖補助技術(ART)と言います。

世界初の体外受精児が生まれたのは、1978年、英国です。

しかし、実際は不妊期間が長い、女性が高齢といった理由でも、ARTを選択する夫婦が増えています。

医療機関の選択が重要になります

ARTの成績は、医療機関によって大きく違います。

例えば、卵子や精子を凍結する設備です。

また、ARTの実施数が極端に少ない医療機関でも、ラボの品質管理が低下する恐れがあります。

ARTを行う施設のチェックポイントとしては、特に重要なのが卵子や精子を扱う培養室、ラボの内容です。

ARTを受ける人の体にかかる負担を軽減するためには欠かせないものです。

医療技術は年々向上しているのにもかかわらず、成績は上がらない。

体外受精と顕微授精を合わせた年間の実施回数が200〜300回以上であることが、技術管理の面で信頼できるかどうかの目安になるとの意見も多いです。

これを持たずにARTを実施している医療機関は少なくないので、この点は最初に確かめましょう。

その背景にあるものは医療機関の設備格差なのです。

ラボの中身を外から伺い知ることはなかなかできませんが、近年は品質管理の一つの目安として、ISO9001認証が注目されています。

これは、その組織が品質を保証するための活動をきちんと行っているかどうかを国際的な第三者機関、ISOが審査するものです。

ISO9001認証の有無は、医療機関のホームページなどに表示されています。

ARTの実施数も、窓口でぜひ聞きましょう。

日本でARTを受けた人の出生率は全国平均で約18%と、5年前から変わっていません。

ARTに伴うリスクもあります

卵子や精子に人の手が加わるARTでは、生まれてくる子供の障害に対する不安を持つ人も少なくないようです。

この点に関する研究は世界中で行われていますが、いまだに明確な結論は出ていません。

それを血液キメラと言います。

ARTによって増加する傾向のある異常があることも知られています。

自分たちにとってのリスクとベネフィットは何か、ARTを受ける際は、常にこのことを念頭に置いて治療法を選択する必要があります。

特に杯盤胞を複数個移植した場合に発生しやすいとされてますが、胚の培養技術などほかの要因が関係している可能性もあり、真の原因は特定できていません。

英国で行われた研究では、ベックウィズ・ヴィーデマン症候群などの自然妊娠での発生率は0.9997%なのに対し、ARTでは149組中6組、4%で発生したと報告されています。

その1つが一絨毛性双生児、二卵性の双子なのですが、通常とは異なり、1つの絨毛、胎盤を共有しています。

予防には、移植する胚を1個に限定するのが第一ですが、妊娠率は低下します。

一絨毛性双生児は、栄養を供給する胎盤を共有しているため、互いの血液が混じり合い、2通りの造血細胞、血液を作る細胞を持つようになります。

この他、ARTで多い多胎妊娠では、流産・早産や低体重児の出生などのリスクが高まります。

日本では2003〜2004年に5組、いずれも男児と女児の双子の一絨毛性双生児が生まれています。

二分脊椎などの神経管閉鎖障害や心奇形、口蓋裂といった先天性障害の発生率については、自然妊娠と変わらないとする研究結果が多いようです。

また、遺伝子の突然変異で起こる病気、インプリンティング病もARTでは増えているようです。

採卵のための卵巣刺激

生殖補助技術(ART)では、良質な受精卵を作るため、卵子を多めに確保する必要があります。

とはいえ、実際には個々の卵巣の状態に合わせたバリエーションがあります。

その為卵巣刺激は、一般的不妊治療でのホルモン療法よりもハードになります。

卵巣刺激に使う薬と順番

ARTの卵巣刺激は、自然な排卵を抑え、複数の卵子を育て、卵子が十分成熟したところで人為的に排卵を促して採卵するといった順で、すべてホルモン薬でコントロールしながら行うのが基本です。

自然な排卵を抑えるのは、GnRHアゴニストと呼ばれる点鼻薬です。

商品名は、スプレキュア、ナサニールなどです。

投与するとまず、脳の下垂体から卵胞刺激ホルモン(FSH)と黄体化ホルモン(LH)の分泌が一時的に高まる、フレアーアップ現象が起きますが、その後も継続して使うと、下垂体からのホルモン分泌が抑制され、卵子の成熟や排卵の引き金になるLHサージを止めることができます。

自然な排卵機能を抑え、次に卵胞を成長させるためにヒト閉経ゴナドトロピン(hMG)、を毎日注射して複数の卵胞を成長させます。

そして、卵子が十分に成熟したところでヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)を注射して、人為的にLHサージを引き起こし、36〜38時間後に採卵するという順番になります。

スタンダードはロング法です

卵胞が16〜18mmに成熟した段階で、hCG注射して、約38時間後に採卵します。

一般的にスタンダードとされているのはロング法です。

また、ロング法が向かないヒトもいます。

卵巣刺激のやり方には、いくつもあります。

例えば、高齢で卵巣機能が低下している人などは、ロング法で卵巣を刺激しても反応が悪く、十分な数の卵子を採取できなかったり、採卵がキャンセルになることもあります。

これはGnRHアゴニスト製剤を投与して3日後くらいに起こる、フレアーアップ現象を利用して卵胞を育てる方法です。

採卵する周期の前周期に、黄体期半ばから点鼻薬を使用して、内因性、自前のFSH、LHをほぼ完全に抑えた状態で、月経開始3日目からhMGを7〜10日間毎日注射します。

採卵する周期の月経開始後から点鼻薬を用いればいいので、使用する薬の量はロング法に比べてかなり減りますが、フレアーアップの際に一時的に高まる内因性のLHが、卵子の質を悪くする可能性が指摘されています。

こうした場合、次善の策として、点鼻薬を使う期間を短くしたショート法を勧める医療機関が多いようです。

ARTにおける妊娠率は、様々な卵巣刺激法のうち、ロング法が最も高いとされています。

ただ、点鼻薬をhCG注射の直前まで使うので、使用する薬の量が多くなってしまいます。

GnRHアンタゴニストの使用もあります

hMGの投与期間がGnRHアゴニストを使った場合よりも短くなり、総投与量が減るので、通常の卵巣刺激法では卵巣機能にダメージを受ける恐れがある高齢の女性に向きます。

ロング法やショート法では採卵がうまくいかなかった人に使う場合もあります。

自然な排卵を抑える薬として、GnRHアゴニストの代わりにGnRHアンタゴニスト、海外での商品名はセトロタイドの注射薬を用いる医療機関も増えてきました。

GnRHアゴニストとは異なり、フレアーアップ現象を起こさずに、内因性のFSH、LHの分泌をすぐに抑えます。

通常は、採卵する周期の月経2日目からまずhMG注射を始め、6日目からGnRHアンタゴニストをhCG投与日まで3〜5日間毎日注射します。

治療成績は、ロング法と同等ですが、日本では未認可の薬なので、現状は医師が個人輸入して希望者に使っている段階です。

将来認可されれば、ARTにおける卵巣刺激の主流になっていく可能性があります。

個人差に応じて調整します

卵巣刺激は多かれ少なかれ、体にダメージを与えるので、回復すまでに2周期ほどかかるのが一般的です。

しかし、経膣超音波検査で卵胞数が数十個もあることがわかった場合、300単位を毎日注射したら、卵巣過剰刺激症候群(OHSS)を引き起こしてしまうかもしれません。

hMG製剤の1回の注射量は、35歳未満の女性では一般的に300単位です。

逆に、確認できた卵胞数が2〜3個と極端に少なかった場合は、平均量のhMGを投与しただけでは採卵に至らないこともあります。

うまくいかなかった場合は、その原因を医師に確かめましょう。

このように卵巣刺激には型がいくつかありますが、実際に使われる薬の種類や量は、一人一人の卵巣機能などに応じて調整します。

同じ卵巣刺激法を平然と続けても成果は期待できないでしょうから、こうした個人差を治療中はもちろん、治療に入る前からチェックして、薬の投与法を決めるのが医師の腕の見せ所なのです。

多嚢胞性卵巣(PCO)の人の卵巣刺激

最もよく用いられるのは、クロミフェンによるマイルドな排卵誘発ですが、最近注目されているのが糖尿病薬による治療です。

排卵障害を改善するだけでなく、流産率を低下させる効果もあるとされています。

多嚢胞性卵巣(PCO)の人では、卵巣過剰刺激症候群(OHSS)や多胎妊娠のリスクが高く、卵巣刺激、排卵誘発の方法を工夫する必要があります。

糖尿病薬を使います

卵巣には数十個にも及ぶ卵胞が存在するにも関わらず、血液中のLHが高いために卵子の成熟度が低く、排卵がうまくいきません。

多嚢胞性卵巣(PCO)の人にはそんな特徴もあります。

入院が必要になるほどの重症OHSSの発生頻度は通常、約3%ですが、PCOのある人では、約10%になります。

その為、マイルドな排卵誘発法としてクロミフェン療法がよく行われますが、これが効かない人もいます。

1日2回、750〜100mgを6週間から3ヶ月程度服用すると、体内のホルモン分泌異常が改善され、正常な排卵が起こることがわかっています。

未熟な卵胞は多数あるために、注射薬による強い卵巣刺激を行うと、卵胞がすべて一気に成長して卵巣が急激に腫れ、卵巣過剰刺激症候群(OHSS)を発症しやすくなります。

さらに、クロミフェンによる排卵誘発は多胎率がやや高くなりますが、メトホルミン療法ではこれらも避けられるため、欧米では妊娠を望むPCOの人の第一選択薬となっています。

PCOの人を対象に、メトホルミンとクロミフェンで排卵の起こる確率を比べた研究ではメトホルミン方が優れていると報告されています。

そこで、次の選択肢になるのが糖尿病治療薬のメトホルミン、商品名はグリコラン、メルビンなどを用いる排卵誘発法です。

副作用としては、下痢や吐き気、腹痛などがありますが、軽度でしょう。

酷いようでしたら、医師に相談しましょう。

FSH製剤少量漸増法も有効です

月経周期の3〜5日目から毎日少量を注射します。

他に、PCOの人で有効とわかっている卵巣刺激法は、FSH製剤を少量から始めて、徐々に投与量を増やしながら7〜14日間投与するのが少量漸増法です。

7日間投与しても、卵胞が成長しない時は、投与量を増やして、さらに7日間投与します。

ただ、成長した卵胞数が多かった時は、OHSSを起こすリスクが高まるので、最後に打つhCG注射をキャンセルし、場合によってはできた卵胞をすべて吸引します。

FSH製剤を利用するのは、通常の卵巣刺激で用いられるhMG製剤にはわずかにLHが含まれていて、自前のLHが多いPCOの人には向かないためです。

いずれの方法でも、OHSSのリスクを低下させるためには、経膣超音波検査で卵胞の発育状態を常にチェックすると同時に、血液中のエストラジオール(E2)値に応じて薬の量を調整してもらうことが大切です。


採卵

お腹の中に針を刺すので、手術を受ける時と同様の準備が必要です。

卵胞が成熟したら、いよいよ採卵です。卵子を体内から取り出します。

採れた卵子の数はその日のうちにわかります。

採卵の仕方

痛みの感じ方には個人差があり、膣壁から打つ局所麻酔だけで平気な人も多いようですが、不安感が強い場合は静脈麻酔のリクエストをするといいでしょう。

hCG注射を打つのは夜9〜10時頃、採卵は翌々日の午前8〜10頃というのが一般的です。

お腹の中に針を刺すだけとはいえ、れっきとした手術なので、前日の夜から飲食は禁止です。

事前に下痢で排便しておくよう指示されます。

左右の卵巣から採卵して、計10分程度ですみます。

局所麻酔の場合は1時間程度、静脈麻酔は2時間が目安です。

採卵は内診台で行います。

外陰部と膣内を洗浄後、経膣超音波で卵巣と周囲の血管を確認しながら、膣壁から卵胞、卵子を包む袋に直接針を刺し、卵胞液ごと卵子を吸引します。

採卵後、膣壁からの出血を止めるため、膣内にガーゼを入れて安静にします。

理由は、卵巣刺激がうまくいかず卵子が成長しなかったとOHSSを回避するための2つが多く、卵巣刺激の期間中に自然な排卵を抑制できなかった時やhCG注射に卵巣が反応しなかった時も取りやめになります。

経膣超音波で卵胞の成長を確認したら、人為的に排卵を誘発するhCG注射をして、その約38時間後に採卵を行います。

時に採卵がキャンセルになることがあります。

せっかく卵巣刺激をしたのに、採卵できないのは残念なことです。

キャンセルになった場合は原因を確かめて、次回に生かしましょう。

体外受精〜胚移植(IVF-ET)〜

卵子が受精するか、良質な胚に育つか、その胚を的確に移植できるかなど、治療の過程には成功率を左右するポイントがあります。

体外受精の胚移植(IVF-ET)は、体の外で卵子と精子を一緒に培養して受精させます。

胚に育てた後、子宮内に移植して着床を待つ方法です。

女性の採卵と男性の採精は、通常ほぼ同時に行われます。

採卵から2〜3日で胚移植

体外受精では、原則として採卵と採精を同じ日に行います。

体外受精を成功させるために必要な運動能力を高い精子濃度は1ml中に10万個ほどとされています。

この数を確保するためには一般的に、精液1ml中の精子数が500万個以上あることが条件とされています。

500万個未満でも体外受精ができることもありますが、成功率は一般的に低くなります。

媒精とは卵子と精子を一緒に培養して受精させることです。

精子は群れで協力し合うことで、卵子に侵入する力を獲得するからです。

通常は、まず妻から採取し、その場で顕微鏡を用いて卵子の存在を確認します。

卵子があることがわかっていたら、夫は採精室へ行き、マスターベーションで採取された精液は、30〜60分静置して液化させた後、余分な細胞成分などを取り除き、運動能力の高い精子の集団のみを選別して媒精い用います。

その為、夫に重い造精機能障害がある場合は体外受精ではなく、顕微授精を選択することが多くなります。

卵子に侵入し受精する精子は1個だけですが、容器の中に精子を1個入れただけでは受精は成立しません。

受精は、培養に用いる浅い容器の中で、精子が自ら卵子に侵入することで起こります。

移植する胚は3個までです

移植可能な良質な胚がいくつできるかは、採卵できた卵子の数とその成熟度、さらに精子の受精能力に左右されます。

さらに36〜48時間後には4細胞期胚となり、以後12〜16時間ごとに分割が繰り返されます。

フラグメントは胚の細胞質が変化したもので、多すぎると胚に染色体異常がある確率が高くなります。

その為、カテーテルが体に合っているかを確認する、模擬的な挿入を本番前に行います。

子宮頸部に極度の狭窄や屈曲がある場合は、子宮筋層を貫いてカテーテルを挿入する経筋層的胚移植(Towako Method)を行う場合もあります。

移植できる胚の数は、多胎妊娠防止のため3個までと制限されているので、移植前には胚の選別を行います。

これらの初期胚を子宮内に移植すると、数日かけて胚盤胞に成長し、ハッチング、孵化を起こした後、子宮内膜に着床するわけです。

移植に手間取ると、子宮頸部からの出血量が増えて、その後の着床、妊娠に悪影響を及ぼすことがあるのです。

受精3日後の段階で8分割していて、フラグメントと呼ばれる顆粒が少ない場合を良質胚とします。

スムーズにいけば数分で終わる手技ですが、実は医師の技量が問われる場面でもあります。

胚移植は、胚を培養液ごと専用の柔らかい管、カテーテルに入れて、子宮の入り口から1cm程度の場所に送り届ける作業です。

媒精から2時間ほどで、卵子の中に精子が侵入して受精卵となり、28時間後に2つの細胞に分割して胚と呼ばれる段階に入ります。

子宮内に移植されるのは、受精後2〜3日たった4〜8細胞期胚です。

顕微授精(ICSI)

夫が無精子症で、精巣から精子を回収できた夫婦では、この方法が実子を持つ唯一の手段になります。

2002年には、5500人の子供が顕微授精により生まれており、ART全体の36%を占めます。

顕微授精では、1個の卵子に1個の精子を人為的に注入して受精させます。

顕微授精の対象

無精子症で精巣精子回収法を受ける場合は、精子を回収できる確率が3〜6割なので、採卵が無駄にならないよう精子回収を先に行い、回収できたら凍結保存して採卵を待ちます。

こうすることで精子が活性化し、受精できるようになります。

乏精子症や無精子症、あるいは原因不明の受精障害で、体外受精では受精卵を得られない場合、次の選択肢となるのが顕微授精です。

受精卵ができた後の治療は体外受精と同じで、受精後2〜3日で子宮内胚移植を行います。

体外受精では、卵子1個に対して、運動精子が10万個以上必要とされているので、それより少ない場合には顕微授精が選択されます。

まずは精子の尾をピペットの先で押さえつけ、動きを止める、不動化を行います。

受精は顕微鏡下で行います。

その後、インジェクションピペットと呼ばれる専用の注入器で、精子を卵子の細胞質内へと送り込みます。

顕微授精に用いる精子は、1個の卵子に対して1個です。

射精液に運動精子が少しでもある場合は、妻の採卵スケジュールに合わせて、医療機関で採精します。

つまり、基本的には採卵でとれた卵子の数だけ運動精子があれば、実施可能です。

また、夫婦のどちらかに抗精子抗体がある場合も、体外受精より顕微授精の方が治療成績が良いです。

遺伝カウンセリングが必要です

重度の男性不妊では、事前に染色体検査と遺伝カウンセリングを行うのが原則です。

説明をよく聞き、夫婦でよく話し合って、顕微授精を行うかどうかを決めて下さい。

顕微授精を受ける時は、男児が生まれた場合と夫と同様の造精機能障害を受け継ぐ可能性を考えておかなければなりません。

授精には一般的に、形態的に異常のない精子を選びますが、精子数が少ない場合は選択の幅がありません。

胚の凍結と融解

体外受精や顕微授精を行うのに、今や欠かせない凍結保存技術は、精子の凍結保存は昔から行われていますが、最近では胚も質が変わらず凍結、融解できるようになりました。

凍結保存のメリット

移植した胚がうまく育たなかった場合に、次の治療では卵巣刺激から採卵、採精、媒精までをスキップすることができます。

子宮内膜の状態などにより胚移植がキャンセルになった場合でも、次の治療周期に、凍結融解胚を移植することができます。

耐凍剤を加えた保存液に浸した胚を液体窒素で急速凍結する方法で、細胞内に氷の結晶が発生することなく固化するので、ガラス化と呼ばれています。

体外受精や顕微授精でできた胚のうち、移植できるのは原則として3個までというのは、前述で話したとおりですが、余った胚、余剰胚は以前ですと廃棄されていましたが、最近では凍結保存ができるようになりました。

胚を凍結保存するメリットは、次の治療における身体的、経済的負担を軽減することです。

融解後の胚生存率はほぼ100%です。従来の緩慢凍結法より優れているとされ、凍結しない新鮮胚と比較した治療成績はほぼ同等です。現在の主流はガラス化法です。

顕微授精する精子を選ぶHOSテスト

射精液中の精子に動かないとき、生存を確認するために行うのがHOSテストです。

ただ、テストは手間が掛かる反面、結果にバラつきが多く、テストせずにランダム抽出したとしても、結果はあまり変わらないという意見もあります。

血液より低い浸透圧の溶液に精子を置き、精子の尾に水が浸透して曲がったり、膨らんだりするかどうかを調べます。

形態が変化すれば、細胞膜の構造が正常、つまり生きている精子です。

その為、現在ではHOSテストを積極的に行う医療機関はあまりなく、不動精子が多い人では、精巣から精子を回収することが多いようです。

胚盤胞移植

胚盤胞移植は、受精卵を5〜6日間培養し、着床寸前の胚盤胞まで発育させてから移植する方法です。

しかし、培養期間が長くなる分、胚の質だけでなく、培養室の品質管理など、医療機関側の条件も治療成績に影響します。

子宮内環境が悪いために、良質の初期胚を移植してもうまくいかない人に向くとしています。

5〜6日間体外で培養します

自然妊娠では授精から5〜6日間たった胚盤胞の状態で子宮内に到達するので、初期胚を移植するよりも、より生理的な妊娠に近いタイミングでの移植になります。

その為、通常の初期胚移植でうまくいかなかった場合、次の選択肢として勧める場合が多いようです。

通常の体外受精では、採卵後2〜3日の初期胚を移植しますが、胚盤胞移植は5〜6日間目に行います。

とはいえ、良好な初期胚を移植してもなかなか妊娠せず、子宮環境が悪いと考えられる人では、胚盤胞移植が効果的という実感を持つ医師も少なくありません。

その為一般的に、通常の初期肺移植より胚盤胞移植の方が着床率は高くなりますが、欧米の厳密な比較研究では、妊娠率は初期胚移植とあまり変わらないとも報告されています。

長期培養にはリスクも伴います

胚盤胞移植には2つの問題点があります。1つは、受精卵を培養しても、胚盤胞まで発育する割合が3〜5割と低く、胚移植のキャンセル率が20%以上もあることです。

培養が成功するかどうかは、受精卵の質に左右されるので、初期胚の段階では確実に予想することはできません。

培養室の環境もかなり影響するため、医療機関格差も否めません。

高齢女性や採卵数が少ない人、精子に異常がある場合などで、胚の発育が途中で止まることが多いようです。

もう1つは、一卵性双生児の発生率が2〜5%と高く、前に述べた胎盤を共有する一絨毛性双生児が生まれる場合があることです。

胚盤胞移植の目的は本来、着床率を高めることで移植する胚を1個だけにとどめ、多胎を予防することです。

また、初期胚とは違い、凍結融解技術はまだ確立されていません。

複数移植する場合や凍結によって胚盤胞が壊れてしまうことがあるので、この点のリスクについてもよく確認しましょう。

アシステッド・ハッチング

ハッチングは孵化のことです。

透明帯が厚く硬いために孵化が起こりにくく、その結果、着床がうまくいかないと考えられる人が対象となります。

アシステッド・ハッチングは、胚の表面をおおう透明帯に人為的に穴を開けて孵化を促す技術です。

着床を補助する技術です

一般的にAHが有効とされているのは、凍結融解胚と高齢女性の胚、凍結処理や加齢により透明帯が厚くなる傾向があるからです。

これを補助する手段として急速に普及してきたのが、アシステッド・ハッチング(AH)という技術です。

胚を覆う透明帯と呼ばれる膜に切れ目を入れて、孵化しやすくします。

体外受精や顕微授精による通常の胚移植が3回以上不成功に終わった人にAHを実施すると、行った場合と比べて着床率、妊娠率とともに10%ほど上昇すると報告されています。

通常の体外受精〜胚移植で妊娠しにくい理由の1つに、胚の孵化がスムーズに行われないため、着床障害となるのです。

レーザー法が普及してます

AHを行った小さな穴から孵化をするときに細胞塊が途中でちぎれて、一卵性双生児が発生しやすい指摘もありますが、この点に関しては否定的な研究もあり、現時点では明確にはわかっていません。

通常、アシステッド・ハッチングを行うのは採卵後3日目の6〜8分割期胚です。

ちょうど一つ一つの細胞が互いに強く結びつき始める時期で、透明帯に穴を開けてもバラバラになることがないとされています。

手法は3種類、顕微授精下で観察しながら専用の針で胚に穴を開ける機械的な方法と、酸性の薬剤に胚を浸して透明帯を溶かす科学的な方法、さらに、レーザーを当てて穴を開ける方法があります。

最近は、胚を傷つける心配がなく簡単なレーザー法が普及しているのです。

2段階胚移植

2段階胚移植は、初期胚と胚盤胞を同じ周期で連続して移植する方法です。

良好な胚を移植しても着床しにくい人の妊娠率工場を目的としていまが、胚盤胞を含めた計3個の胚を移植するため、多胎妊娠のリスクが高くなります。

利点と欠点

初期胚と胚盤胞を計3個移植した場合は、当然のことがなら多胎妊娠のリスクも上昇します。

また、余剰胚を凍結して、子宮内膜がよい状態になるのを待って移植する方法でも、同じ効果を得ることは可能です。

2段階胚移植は、体外受精や顕微授精でできた受精卵を、2日目の初期胚、4分割胚の段階で、まず1〜2個移植します。

リスクを最小限にするためには、移植する胚の数を熟慮する必要があります。

しかしこの妊娠率上昇の理由は、2段階という方法にあるのではなく、胚盤胞の着床率の良さが反映されたものという見方もあり、評価が分かれています。

実際、通常の初期胚移植と比べて着床率、妊娠率が上昇したと報告があります。

残りの受精卵は、引き続き培養して、胚盤胞に発育した段階で追加移植します。この治療法の対象者は、子宮内膜の問題で、通常の初期胚移植では着床しない人です。

すでに胚移植を行った子宮に、もう1度カテーテルを挿入するのですから、熟練した医師が行わないとかえって悪影響が出る恐れがあるという意見もあります。

同じ治療周期に胚移植を2回行う理由は、先に移植した初期胚が、子宮内膜を妊娠に適した状態に整えてくれることで、次に移植する胚盤胞の着床率が上がると考えられているからです。

未成熟卵体外受精(IVM-ET)

自然周期で成熟前の卵を採取し、体外で成熟、受精させて胚移植します。

これが未成熟卵体外受精です。

対象は、もともと卵胞数の多い多嚢胞性卵巣(PCO)の人です。

実施する医療機関も限られているので、当面は培養技術のさらなる進歩をまたなければいけないようです。

採卵の前日から胚移植までの期間のみ、ピン(hCG)やエストロゲン製剤を使いますが、排卵前の卵巣刺激は行いません。

とはいえ、未成熟卵の体外培養技術がまだ確立されていない時点では、妊娠率は約15%と通常の体外受精より低い水準にとどまっています。

将来的には、採卵に伴う負担が軽いとの利点を生かし、凍結保存技術と組み合わせた卵子提供や、ガンなどの病気によって生殖機能を失う恐れがある女性の卵子保存、通常の採卵法は卵巣刺激により病気が悪化するため行えないなどへの応用が見込まれています。

その為、卵巣過剰刺激症候群(OHSS)を起こしやすいPCOの人でも安全に採卵でき、身体的にも経済的にもメリットが大きいとされています。

黄体期管理

黄体期に出やすい卵巣過剰刺激症候群(OHSS)の症状も知っておくことが大事です。

卵巣刺激による採卵後は、低下した黄体機能をサポートする治療が必要です。

一般的なPとE

使用される薬は、プロゲステロンの筋肉注射、商品名プロゲデポーなどや膣坐薬、エストロゲンの貼り薬、商品名エストラダームMなどです。

その為、胚移植後の着床と妊娠の維持をスムーズにする目的で、プロゲステロン、黄体ホルモン、Pを補充する治療を採卵後から妊娠8週目まで行うのが一般的です。

GnRHアゴニストを使用した卵巣刺激を行うと、採卵後の黄体期が短くなることがよくあります。

エストロゲンの替わりに、ヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)も有効ですが、妊娠判定に影響したり、OHSS発症の引き金になるので頻繁には使いません。

エストロゲン、卵胞ホルモン、Eは採卵7日目ごろから使用します。

黄体期はOHSSに要注意です

採卵前のhCG注射後から1週間は、OHSSの発症に注意が必要です。

妊娠が成立すると、自前のhCGが分泌され、さらに悪化します。

血液の濃縮を改善して、尿量を増やす治療が必要です。

OHSSは卵巣が腫れ、血管外に水分がしみ出す一方、血管内の血液循環量が減った状態です。

スカートがきつくなるほどお腹が膨らみ、吐き気がして呼吸が浅くなります。

異常を感じたらすぐに主治医に連絡しましょう。血栓や腎不全を起こすこともあります。

代理母と代理出産

卵子だけに問題がる場合は、他の女性から卵子を提供してもらい、体外で夫の精子を授精して妻の子宮に戻すことで妊娠が可能です。

しかし、子宮に問題がある場合、本人は妊娠できないので、他の女性に妊娠、出産を代行してもうらうしかありません。

女性の不妊原因のうち、卵子と子宮にかかわるものには、現在の医学で解決できない部分が大きく残っています。

それが代理懐胎です。

代理懐胎には2種類あり、妻の卵子が使える場合、夫の精子と体外受精させ、他の女性の子宮に入れて、代わりに妊娠、出産してもらいます。

これを代理出産、借り腹、ホストマザーと言います。

もう1つが、妻の卵子が使えない場合は、夫の精子を他の女性の子宮内に注入、人工授精をして、代わりに妊娠、出産してもらいます。

この場合、子宮と卵子の両方を借りるため、代理母、サロゲートマザーと言います。

卵子に問題があって受精卵ができない、あるいは子宮に問題があって受精卵を体内で育てられない場合は、妊娠できないのです。

提供卵子による体外受精は非配偶者間人工授精(AID)の女性版にあたります。

GIFT/ZIFT

全身麻酔による手術が必要なので、現在は一部の医療機関でしか行われていませんが、GIFTはより自然な妊娠を望む人、ZIFTは通常の体外受精〜胚移植で妊娠しなかった人の次の選択肢の1つです。

健康な卵管を持っている人は、卵管内に卵子と精子を移植して自然な授精、着床を持つ、配偶子卵管内移植(GIFT)や体外受精した胚を卵管に移植する、接合子卵管内移植(ZIFT)を受けることができます。

卵管に異常のないことが条件です

GIFTでは、媒精して1時間ほどの段階で、良質な卵子2〜3個を、共培養した精子とともに卵管采からカテーテルを挿入して移植します。

より自然な妊娠を望む人には選択肢の1つになるでしょう。

2002年の日本産科婦人科学会の集計では、GIFT又はZIFTを受けた夫婦は計311組とART全体の0.5%にすぎません。

受精卵の発育や子宮内への移送が体内で行われることを期待した方法なので、片側だけでも健康な卵管を持つ人が対象になります。

両側の卵管が健康なら、左右それぞれ1〜2個ずつ、計3個まで移植します。

どちらも、採卵を腹腔鏡下で行っていた10年ほど前に開発された治療法です。

GIFTとZIFTはどちらも、卵巣刺激から採卵、媒精までは通常の体外受精と同様に行いますが、媒精後、胚になるまで待たずに、卵管内に受精卵を移植します。

通常の子宮内胚移植と違って、全身麻酔が必要なので、今では実施する医療機関は少ないです。

現在も、卵管への移植は腹腔鏡手術か、下腹部を2.5cm程度切開する小手術で行われています。

しかし、GIFTによる出産率は約30%と、普通の体外受精、初期胚の子宮内胚移植より高い数値が報告されています。

一方でZIFTは、通常の体外受精では妊娠しない夫婦の、次の選択肢と考えられているため、出産率は約25%と報告されています。

ZIFTは、媒精から24時間ほど経った受精卵を、卵管内に移植する方法です。

バリエーションとして、顕微授精した受精卵を移植する場合もあります。

GIFTやZIFTで行う卵管内移植法

GIFTは、媒精ゴナドトロピン療法の培養液、卵子と精子を含むものを卵管采から挿入したカテーテルで移植します。

ZIFTは、媒精後1日ほど経った受精卵を移植します。

腹腔鏡を用いる場合と下腹部を2cm程度切開する方法もあり、どちらも全身麻酔が必要で、胚盤胞は卵管内に移植できません。

JISART

JISARTとは、日本生殖補助医療標準化機関の略称です。

不妊治療を専門に行う全国14医療機関の施設長によって組織された開業医の団体です。

不妊治療の中でも、特に体外受精などの生殖補助医療(ART)に関する自主ガイドラインを設け、そのれに基づいて、医療機関の認定審査を行っています。

日本には、ART施設の設備などに関する明確な基準がなく、指導を行う公的な機関もありません。

その為JISARTでは、不妊治療先進国であるオーストラリアの学会基準を基に認定基準を作成。

認定審査の際に、患者の意見を取り入れている点が特徴の1つです。

ARTを行う施設で、最も標準化が必要なのが、媒精や胚培養などを行うラボ。

他の医療にはない設備です。

この品質管理をきちんと行うことで、患者さんが不利益にならないようにすることが最大の目標です。

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